NEURORADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE
L’unité de Neuroradiologie Interventionnelle de la Pitié-Salpêtrière est dédiée aux traitements mini-invasifs des pathologies vasculaires intra-crâniennes et médullaires, ainsi que des pathologies discales et rachidiennes.
Equipée de 3 blocs de radiologie interventionnelle, dont une salle hybride couplant angiographie et scanner, l’unité de Neuroradiologie Interventionnelle traite notamment les métastases osseuses et les tumeurs osseuses primitives.
Métastases osseuses : Définition, épidémiologie
Les métastases osseuses (MO) sont définies comme des foyers tumoraux se développant dans les structures osseuses, en rapport avec l’implantation et la prolifération de cellules néoplasiques provenant d’une tumeur mère située à distance. La dissémination de ces cellules tumorales se fait par voie sanguine la plupart du temps, ou, plus rarement, par voie lymphatique. Les MO représentent les plus fréquentes des lésions osseuses tumorales. Elles ont un tropisme préférentiel pour le squelette axial (rachis, pelvis), pour la voûte crânienne et les fémurs (cols), mais peuvent toucher n’importe quelle pièce osseuse. Le squelette est le quatrième organe le plus affecté en fréquence par les lésions secondaires, après les ganglions lymphatiques, le poumon et le foie. Plusieurs types de cancer peuvent métastaser à l’os. Par ordre de fréquence décroissant, les tumeurs les plus ostéophiles sont : les tumeurs du sein, de la prostate, de la thyroïde, du poumon et du rein. Dans environ 20 % des cas, une diffusion métastatique osseuse est présente d’emblée au moment du diagnostic.
Par ordre de fréquence, le premier mode de révélation des MO est la douleur. Celle-ci peut être intermittente initialement, puis, en l’absence de traitement, elle peut devenir continue et insomniante et entrainer une dégradation de la qualité de vie. Les autres modes de révélation, moins fréquents, sont les fractures pathologiques (principalement le col du fémur), survenant la plupart du temps spontanément ou consécutivement à un traumatisme mineur, les compressions médullaires ou neurologiques, et l’hypercalcémie ; ces deux dernières complications constituant des urgences thérapeutiques. Les MO sont la cause la plus fréquente de douleurs chroniques chez les patients porteurs d’une néoplasie. Malheureusement, ces douleurs sont la plupart du temps insuffisamment soulagées par les traitements habituels. Jusqu’à 55 % des patients porteurs d’un cancer se plaignent de douleurs. Parmi ces malades, 46 % rapportent une douleur insuffisamment soulagée. La douleur est fréquemment décrite comme une sensation de transpercement et de brûlure, évoluant de façon fluctuante. Les morphiniques, souvent utilisés en première ligne, sont une épée à double tranchant. Les bénéfices sur le soulagement de la douleur sont contrebalancés par les effets secondaires : ralentissement psychomoteur, constipation, nausées, et phénomène de tolérance nécessitant l’augmentation des doses. Les morphiniques sont fréquemment intégrés dans une prise en charge thérapeutique multimodale incluant les biphosphonates, la chimiothérapie, l’hormonothérapie, les radio-éléments, et la radiothérapie. Tous ces traitements, seuls ou combinés, ont un succès limité, et un grand nombre de patients restent avec une douleur non-soulagée. D’autre part, ces thérapeutiques présentent comme inconvénient qu’elles peuvent masquer un risque fracturaire pour les MO intéressant des régions porteuses.
Schéma représentant les différents mécanismes impliqués
dans les douleurs secondaires aux MO
En complément des traitements par voie générale (chimio-thérapies, hormonothérapie, immunothérapie et bi-phosponates), la radiologie interventionnelle, par des interventions mini-invasives, a pris ces dernières années une place prépondérante dans le traitement local et ciblé des MO hyper-algiques.
L’arsenal thérapeutique de la radiologie interventionnelle dans cette indication comprend plusieurs techniques qui peuvent être complémentaires :
Ce geste consiste à injecter un ciment acrylique (sorte de plastique) dans la pièce osseuse touchée par la MO via une aiguille (trocart) positionnée dans la lésion sous contrôle radiologique.
Ce geste ne nécessite pas d’ouverture chirurgicale. Son effet antalgique est observé dans plus de 90% des cas; il est la plupart du temps rapide (dans les 72h).
En plus de l’effet antalgique, la cimentoplastie a un effet de consolidation qui prévient la survenue de fracture sur l’os fragilisé par la MO.
Enfin, de par la chaleur délivrée par la polymérisation du ciment, on observe également un effet de destruction tumorale (« carcinolytique ») prévenant dans un grand nombre de cas la récidive locale.
Exemple de cimentoplastie sur une lésion lytique de la vertèbre L4 hyper-algique. A. Scanner
montrant la lésion lytique (flèches). B. Résultat après cimentoplastie ; remplissage satisfaisant
de la lésion accompagné d’une nette régression des douleurs.
La chimio-embolisation consiste à injecter dans les artères alimentant une lésion osseuse une ou plusieurs chimio-thérapies, dont l’efficacité sera augmentée du fait d’une concentration locale élevée. Cette intervention se fait par voie artérielle fémorale au moyen d’un cathéter qui sera positionné sous contrôle radiologique dans les artères alimentant la lésion osseuse.
La radio-fréquence per-cutanée est un traitement mini-invasif utilisant une sonde (aiguille droite), positionnée au sein de la lésion sous contrôle radiologique, qui va émettre des ondes de radiofréquence entrainant un échauffement local (entre 55 et 100°C) conduisant à la destruction tumorale thermique. Son efficacité en terme de destruction tumorale et en terme d’analgésie est très bonne.
Exemple de radio-fréquence per-cutanée d’une
lésion vertébrale thoracique
La cryothérapie vise à détruire la tumeur par congélation des tissus. La congélation est obtenue par l’introduction d’une sonde placée sous contrôle radiologique au centre de la
tumeur. Le dispositif de cryo-ablation génère une température de – 100°C à l’extrémité de la
sonde par circulation d’argon. Si l’emploi de la cryothérapie en chirurgie est ancienne, son application aux techniques percutanées est plus récente. D’un usage relativement répandu pour le traitement des lésions tumorales hépatiques, son utilisation pour le traitement des lésions osseuses ne date que de quelques années.
Tumeurs osseuses primitives
Les tumeurs osseuses primitives peuvent être malignes (ostéosarcome, chondrosarcome…) ou bénignes (angiome, ostéome ostéoïde, kyste anévrismal…). Si les tumeurs osseuses primitives malignes relèvent le plus souvent de la chirurgie, les tumeurs osseuses primitives bénignes peuvent être traitées par technique de radiologie interventionnelle avec une bonne efficacité.
Les 2 principales lésions traitées par les techniques mini-invasives per-cutanées sont les angiomes agressifs et les ostéomes ostéoïdes.
Angiome agressif :
Les angiomes sont des lésions bénignes fréquentes au niveau du rachis. Parfois, ils peuvent atteindre l’arc postérieur de la vertèbre ou s’étendre au canal rachidien et se manifester par des douleurs ou des compressions nerveuses ; on parle alors d’angiome agressif. Le traitement de ces angiomes peut se faire par vertébroplastie simple ou par sclérose à l’alcool absolue suivie d’une vertébroplastie.
Exemple de traitement d’un angiome vertébral agressif hyper-algique par vertébroplastie.
IRM montrant l’angiome avec une extension épidurale.
Résultat après vertébroplastie montrant un remplissage complet du corps vertébral
Exemple de traitement d’un angiome vertébral agressif hyper-algique par vertébroplastie.
Ostéome ostéoïde :
Les ostéomes ostéoïdes sont de petites tumeurs bénignes généralement situées au niveau de l’arc postérieur de la vertèbre. Ils sont plus fréquents chez les sujets jeunes et se manifestent par des douleurs nocturnes.
Ces lésions sont accessibles à la radio-fréquence per-cutanée, qui permet de détruire la lésion par effet thermique, avec de bons résultats en terme antalgique.
Pour un avis sur le traitement d’une lésion osseuse primitive ou secondaire, vous pouvez nous contacter au 01 42 16 35 10